impact Academies & Camps
Formularz rejestracyjny
Szczegóły dotyczące dziecka
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Adres i kod pocztowy
Dane rodzica/opiekuna 1
Imię i nazwisko
Nr tel. służbowego:
Nr telefonu komórkowego:
Adres firmy/pracodawcy
Email
Czy ten rodzic ma odpowiedzialność rodzicielską?
Tak
Nie
Czy ten rodzic ma prawny dostęp do dziecka?
Tak
Nie
Czy dziecko mieszka z tym rodzicem?
Tak
Nie
Dane rodzica/opiekuna 2
Imię i nazwisko
Nr tel. służbowego
Nr telefonu komórkowego
Adres firmy/pracodawcy
Email
Czy ten rodzic ma odpowiedzialność rodzicielską?
Tak
Nie
Czy ten rodzic ma prawny dostęp do dziecka?
Tak
Nie
Czy dziecko mieszka z tym rodzicem?
Tak
Nie
Kontakty alarmowe
Musisz podać co najmniej jeden kontakt w nagłych wypadkach!
Contact 1
Imię i nazwisko
Związek
Nr tel.
Contact 2
Imię i nazwisko
Związek
Nr tel.
Contact 3
Imię i nazwisko
Związek
Nr tel.
Informacje medyczne
Imię i nazwisko lekarza
Adres lekarza
Telefon do lekarza
Szczegóły dotyczące wszelkich problemów medycznych lub specjalnych potrzeb:
Szczegóły dotyczące alergii lub innych schorzeń, o których powinniśmy wiedzieć:
ZGODA I POROZUMIENIE RODZICA/OPIEKUNA W NAGŁYCH WYPADKACH
Jako rodzic/opiekun wyrażam zgodę na udzielenie mojemu dziecku pierwszej pomocy przez personel obiektu oraz, w razie potrzeby, na przewiezienie go w celu uzyskania pomocy w nagłych wypadkach. Wyrażam zgodę, aby osoba kontaktowa w nagłych wypadkach wymieniona powyżej działała w moim imieniu, dopóki nie będę dostępny. Wyrażam zgodę na sprawdzanie i aktualizowanie tych informacji za każdym razem, gdy nastąpi zmiana, a przynajmniej co 6 miesięcy.
Regulamin
Przeczytałem i akceptuję Regulamin.
Submit
Made on
Tilda
